穗南府辦規(guī)〔2024]4號(hào)

廣州市南沙區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《廣州市南沙區(qū)醫(yī)療保障二次報(bào)銷(xiāo)方案（修訂稿）》的通知

各鎮(zhèn)（街），區(qū)政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)將修訂后的《廣州市南沙區(qū)醫(yī)療保障二次報(bào)銷(xiāo)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向區(qū)民政局反映。

　　廣州市南沙區(qū)人民政府辦公室

　　2024年11月22日

　　廣州市南沙區(qū)醫(yī)療保障二次報(bào)銷(xiāo)方案

　　為進(jìn)一步規(guī)范南沙區(qū)醫(yī)療保障二次報(bào)銷(xiāo)（以下簡(jiǎn)稱“二次報(bào)銷(xiāo)”）工作，探索解決群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題，提高人民群眾的獲得感和幸福感，結(jié)合南沙實(shí)際，特制定本方案。具體如下：

　　一、實(shí)施原則

　　（一）政府主導(dǎo)，部門(mén)協(xié)作，有序引導(dǎo)社會(huì)力量參與；

　?。ǘ┖侠斫y(tǒng)籌，共治共享，與社會(huì)保障制度緊密銜接；

　　（三）加強(qiáng)監(jiān)督，公開(kāi)透明，探索長(zhǎng)效可持續(xù)運(yùn)營(yíng)模式。

　　二、運(yùn)作模式

　?。ㄒ唬﹫?bào)銷(xiāo)模式

　　二次報(bào)銷(xiāo)是指參保對(duì)象產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，在享受醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保障（含商業(yè)保險(xiǎn)）待遇之后，對(duì)剩余未報(bào)銷(xiāo)的約定醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。二次報(bào)銷(xiāo)待遇與其他醫(yī)療費(fèi)用保障不得重復(fù)享受，多方報(bào)銷(xiāo)總額不得超過(guò)醫(yī)療發(fā)票總金額的100%。

　　二次報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)與區(qū)內(nèi)醫(yī)保、醫(yī)院等系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)一站式即時(shí)結(jié)算便捷服務(wù)。二次報(bào)銷(xiāo)采取“政府資助、集體扶持和個(gè)人繳費(fèi)”等多層次籌資機(jī)制，參保費(fèi)為300元/人/年，可根據(jù)資金收支結(jié)余和財(cái)力狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整，鼓勵(lì)各界按規(guī)定進(jìn)行社會(huì)捐贈(zèng)，確保項(xiàng)目長(zhǎng)效可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

　　（二）運(yùn)營(yíng)管理方式

　　二次報(bào)銷(xiāo)以政府為主導(dǎo)、承接機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)。區(qū)民政部門(mén)通過(guò)政府采購(gòu)方式確定項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)承接機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用不高于75萬(wàn)元/年（含75萬(wàn)元），經(jīng)區(qū)相關(guān)部門(mén)核算后以招投標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)，經(jīng)費(fèi)納入?yún)^(qū)民政部門(mén)預(yù)算。運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)主要包括承接機(jī)構(gòu)維護(hù)、改造、升級(jí)業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)、對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以及報(bào)表系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、零星報(bào)銷(xiāo)、項(xiàng)目宣傳、資料檔案管理、工作人員工資等費(fèi)用。

　?。ㄈ┑谌綑C(jī)構(gòu)監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)

　　第三方監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)機(jī)構(gòu)由區(qū)民政部門(mén)按照規(guī)范流程選定，監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)費(fèi)用原則上不得超過(guò)10萬(wàn)元/年（含10萬(wàn)元），列入?yún)^(qū)民政部門(mén)預(yù)算。

　　三、職責(zé)分工

　　二次報(bào)銷(xiāo)工作涉及群眾切身利益，各單位要高度重視，分解工作任務(wù)，明確職責(zé)，確保落實(shí)。相關(guān)職責(zé)如下：

　　（一）區(qū)民政部門(mén)

　　主管二次報(bào)銷(xiāo)工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本方案；負(fù)責(zé)政策制定及解釋；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷(xiāo)區(qū)級(jí)資金承擔(dān)部分列入?yún)^(qū)民政部門(mén)預(yù)算；負(fù)責(zé)指導(dǎo)協(xié)調(diào)政策宣傳、資金征繳與賠付、監(jiān)督檢查和投訴處理等工作，為承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷(xiāo)工作提供支持和便利。

　　（二）各鎮(zhèn)（街）

　　做好二次報(bào)銷(xiāo)工作銜接，為承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷(xiāo)工作提供支持和便利；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷(xiāo)參保發(fā)動(dòng)、參保資格審核、參保名單確認(rèn)、鎮(zhèn)（街）項(xiàng)目配套財(cái)政資金劃撥、轄內(nèi)村（居）參保對(duì)象繳費(fèi)資金收繳工作，村（居）收繳群眾參保資金有困難的，應(yīng)配合區(qū)民政局指導(dǎo)承接機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)開(kāi)展收繳工作。

　　（三）承接機(jī)構(gòu)

　　負(fù)責(zé)二次報(bào)銷(xiāo)的具體實(shí)施；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷(xiāo)政策宣傳工作；配合區(qū)民政局適時(shí)開(kāi)展收繳確認(rèn)工作；負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)咨詢、培訓(xùn)指導(dǎo)、參保錄入及核對(duì)；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷(xiāo)資金的審核、結(jié)算、撥付和異議處理等工作。

　　負(fù)責(zé)提供二次報(bào)銷(xiāo)“一站式”結(jié)算服務(wù)，保障本區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)、市醫(yī)療救助與二次報(bào)銷(xiāo)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接工作；在全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立二次報(bào)銷(xiāo)服務(wù)窗口和配置服務(wù)人員，加強(qiáng)與市醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和其他醫(yī)療保障的數(shù)據(jù)共享力度；設(shè)立二次報(bào)銷(xiāo)資金專用賬戶；配合第三方機(jī)構(gòu)做好項(xiàng)目監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)工作。

　?。ㄋ模┑谌奖O(jiān)督評(píng)估和審計(jì)機(jī)構(gòu)

　　負(fù)責(zé)對(duì)二次報(bào)銷(xiāo)承接機(jī)構(gòu)服務(wù)執(zhí)行情況、項(xiàng)目運(yùn)作社會(huì)效應(yīng)及項(xiàng)目管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)，并每年出具監(jiān)督評(píng)估報(bào)告和審計(jì)報(bào)告；受理參保對(duì)象投訴和意見(jiàn)反饋，開(kāi)展入戶問(wèn)卷調(diào)查，協(xié)助區(qū)民政部門(mén)處置特殊案件等相關(guān)工作。

　?。ㄎ澹﹨^(qū)委宣傳部門(mén)

　　負(fù)責(zé)加強(qiáng)宣傳，擴(kuò)大社會(huì)影響；指導(dǎo)和支持區(qū)民政部門(mén)、各鎮(zhèn)（街）開(kāi)展二次報(bào)銷(xiāo)的宣傳工作，進(jìn)一步推動(dòng)二次報(bào)銷(xiāo)工作向更深層次良性發(fā)展。

　?。﹨^(qū)財(cái)政部門(mén)

　　負(fù)責(zé)在職責(zé)范圍內(nèi)做好財(cái)政資金保障工作，協(xié)助劃撥二次報(bào)銷(xiāo)資金、運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用、第三方監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)費(fèi)用，有權(quán)對(duì)二次報(bào)銷(xiāo)資金進(jìn)行監(jiān)管。

　　（七）區(qū)衛(wèi)生健康部門(mén)

　　負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷(xiāo)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接工作；協(xié)調(diào)南沙區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療票據(jù)標(biāo)識(shí)二次報(bào)銷(xiāo)金額和配合開(kāi)展二次報(bào)銷(xiāo)相關(guān)工作。

　?。ò耍﹨^(qū)醫(yī)療保障部門(mén)

　　協(xié)調(diào)南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)與二次報(bào)銷(xiāo)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接；協(xié)助提供南沙區(qū)戶籍城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保基本信息。

　　四、參保對(duì)象

　　下列符合條件人員可參保二次報(bào)銷(xiāo)：

　?。ㄒ唬┽t(yī)療救助困難群眾

　　指已參加當(dāng)年度廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合《廣州市醫(yī)療救助辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕14號(hào)）第九條規(guī)定的困難人員，具體包括：

　　1.由民政部門(mén)認(rèn)定的，持有效證件的本區(qū)特困人員、最低生活保障對(duì)象、低收入困難家庭成員、孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童；

　　2.由殘聯(lián)認(rèn)定的，持有效殘疾人證的本區(qū)戶籍重度殘疾人、三級(jí)或四級(jí)精神智力類(lèi)殘疾人（含精神或智力殘疾的多重殘疾人）；

　　3.由退役軍人事務(wù)部門(mén)認(rèn)定的，本區(qū)戶籍烈士遺屬、享受撫恤補(bǔ)助待遇的優(yōu)撫對(duì)象；

　　4.由公安機(jī)關(guān)認(rèn)定的，本區(qū)戶籍因公犧牲或在職病故人民警察的遺屬；

　　5.由衛(wèi)生健康部門(mén)認(rèn)定的，本區(qū)戶籍持證計(jì)劃生育特殊困難家庭成員；

　　6.由教育部門(mén)認(rèn)定的，在本區(qū)大中專院校就讀的非本市戶籍困難學(xué)生。

　　（二）城鄉(xiāng)居民

　　指已參加當(dāng)年度廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的南沙區(qū)戶籍居民，不包括本條（一）規(guī)定的醫(yī)療救助困難群眾。

　　五、資金籌集管理

　?。ㄒ唬┵Y金來(lái)源與標(biāo)準(zhǔn)

　　二次報(bào)銷(xiāo)專項(xiàng)資金實(shí)行“政府資助、集體扶持和個(gè)人繳費(fèi)”的籌資機(jī)制，確保項(xiàng)目長(zhǎng)效可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。資金來(lái)源包括區(qū)、鎮(zhèn)（街）兩級(jí)財(cái)政資助、個(gè)人繳納（可由村集體扶持）、資金利息收入、上年度資金結(jié)余和其他資金來(lái)源等。

　　籌資標(biāo)準(zhǔn)為300元/人/年，其中區(qū)、鎮(zhèn)（街）財(cái)政（可社會(huì)捐助）各補(bǔ)助100元/人/年，其余100元由個(gè)人繳納（有條件的村集體可代繳）；醫(yī)療救助困難群眾個(gè)人繳納金額部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街）財(cái)政各承擔(dān)50%。無(wú)獨(dú)立財(cái)政的街道應(yīng)補(bǔ)助資金由區(qū)財(cái)政承擔(dān)。

　　參保對(duì)象按二次報(bào)銷(xiāo)保障年度足額繳納費(fèi)用，且所繳資金無(wú)特殊情況不可退、不可轉(zhuǎn)讓。

　?。ǘ┵Y金征繳與管理

　　二次報(bào)銷(xiāo)以自然年度（即每年的1月1日至12月31日）為保障年度；服務(wù)對(duì)象個(gè)人應(yīng)當(dāng)在每年10月1日至12月10日辦理次年的二次報(bào)銷(xiāo)參保繳費(fèi)手續(xù)，并按保障年度足額繳納二次報(bào)銷(xiāo)資金，在當(dāng)年的12月31日前，各鎮(zhèn)（街）應(yīng)指導(dǎo)轄內(nèi)村（居）將參保對(duì)象個(gè)人繳納資金劃入指定二次報(bào)銷(xiāo)資金專用賬戶。

　　二次報(bào)銷(xiāo)參保時(shí)間截止后，經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定的新增困難群眾自認(rèn)定之日起可享受二次報(bào)銷(xiāo)待遇。

　　符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中途參保政策的當(dāng)年新出生南沙區(qū)戶籍?huà)雰?/span>，可中途申請(qǐng)參保二次報(bào)銷(xiāo)，并按出生之日開(kāi)始足額繳納二次報(bào)銷(xiāo)資金，從個(gè)人繳費(fèi)的當(dāng)季度起享受相應(yīng)的二次報(bào)銷(xiāo)待遇；新生兒從出生到辦理參保申請(qǐng)時(shí)橫跨兩個(gè)自然年度的，應(yīng)在出生6個(gè)月內(nèi)同時(shí)參加兩個(gè)年度的二次報(bào)銷(xiāo)，方可追溯從出生之日起的二次報(bào)銷(xiāo)待遇；只繳納出生次年二次報(bào)銷(xiāo)資金的，自出生次年1月1日起開(kāi)始享受相應(yīng)的二次報(bào)銷(xiāo)待遇。

　　二次報(bào)銷(xiāo)資金應(yīng)當(dāng)專項(xiàng)用于二次報(bào)銷(xiāo)，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。二次報(bào)銷(xiāo)資金的籌集、管理和使用等情況，應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　（三）資金劃撥

　　承接機(jī)構(gòu)設(shè)立二次報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目經(jīng)辦服務(wù)資金專用賬戶，實(shí)行專賬管理，專款專用。個(gè)人繳費(fèi)的資金由各村（居）統(tǒng)一收集劃撥到承接機(jī)構(gòu)專用賬戶，區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政資助資金由財(cái)政部門(mén)劃撥入承接機(jī)構(gòu)專用賬戶。

　　六、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　二次報(bào)銷(xiāo)保障年度內(nèi)，每名參保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷(xiāo)最高限額為20萬(wàn)元，以上額度不跨年度使用。

　　參保對(duì)象的二次報(bào)銷(xiāo)不受個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的影響。

　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　參保對(duì)象在廣州市發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用，參照?qǐng)?zhí)行。

　　1.醫(yī)療救助困難群眾報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　住院總醫(yī)療費(fèi)用中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、其他保障等未報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用（含醫(yī)?！叭竽夸洝蓖赓M(fèi)用），由二次報(bào)銷(xiāo)資金支付90%。

　　報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)-市醫(yī)療救助-其他保障待遇）×90%。

　　2.城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　?。?）基本醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)

　　在廣州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”計(jì)算的基本醫(yī)療費(fèi)用減除醫(yī)療保險(xiǎn)、其他保障等已報(bào)銷(xiāo)金額后，剩余未報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用由二次報(bào)銷(xiāo)資金按以下比例支付：

　?、倌仙硡^(qū)內(nèi)一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)-其他保障待遇）×90%。

　?、谀仙硡^(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)-其他保障待遇）×50%。

　?、勰仙硡^(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)-其他保障待遇）×20%。

　?。?）基本醫(yī)療費(fèi)用范圍外報(bào)銷(xiāo)

　　在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，住院總醫(yī)療費(fèi)用減除按照廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”計(jì)算的基本醫(yī)療費(fèi)用后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，由二次報(bào)銷(xiāo)資金按以下比例支付：

　?、倌仙硡^(qū)內(nèi)一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用-住院基本醫(yī)療費(fèi)用）×30%。

　　②南沙區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用-住院基本醫(yī)療費(fèi)用）×20%。

　?。ǘ┮活?lèi)門(mén)特疾病（病種類(lèi)型詳見(jiàn)附則）二次報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　對(duì)一類(lèi)門(mén)特疾病的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行50%的報(bào)銷(xiāo)，在原有基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額50元/月的基礎(chǔ)上，額外增加限額100元/月。患有多種一類(lèi)門(mén)診特定病種的參保對(duì)象，每人最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的一類(lèi)門(mén)特二次報(bào)銷(xiāo)待遇。病種一經(jīng)選定，在一個(gè)年度內(nèi)原則上不予變更。

　　參保對(duì)象患病住院期間不得同時(shí)享受一類(lèi)門(mén)特疾病二次報(bào)銷(xiāo)待遇?；踞t(yī)療費(fèi)用多方報(bào)銷(xiāo)總額不得超過(guò)基本醫(yī)療費(fèi)用總金額的100%。

　　一類(lèi)門(mén)特疾病報(bào)銷(xiāo)范圍：參照《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付門(mén)診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2024〕2號(hào)）規(guī)定的一類(lèi)門(mén)特疾病納入報(bào)銷(xiāo)范圍。一類(lèi)門(mén)特疾病報(bào)銷(xiāo)范圍隨醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)變更。

　　上述指定一類(lèi)門(mén)特疾病（原已鑒定的疾病不再重新鑒定）應(yīng)經(jīng)過(guò)具備診斷資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院確診。

　?。ㄈ┒?lèi)門(mén)特疾?。ú》N類(lèi)型詳見(jiàn)附則）二次報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

　　二類(lèi)門(mén)特疾病二次報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，參照（一）住院醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行。

　　二類(lèi)門(mén)特疾病報(bào)銷(xiāo)范圍：參照《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付門(mén)診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2024〕2號(hào)）規(guī)定的二類(lèi)門(mén)特疾病納入報(bào)銷(xiāo)范圍。二類(lèi)門(mén)特疾病報(bào)銷(xiāo)范圍隨醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)變更。

　　七、報(bào)銷(xiāo)方式

　　二次報(bào)銷(xiāo)方式分為一站式即時(shí)結(jié)算和零星報(bào)銷(xiāo)。原則上參保對(duì)象在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用，采用一站式即時(shí)結(jié)算方式，實(shí)施二次報(bào)銷(xiāo)記賬減免；因異地就醫(yī)、網(wǎng)絡(luò)故障或其他原因，未能采用一站式結(jié)算的，參保對(duì)象在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可采用零星報(bào)銷(xiāo)。

　　參保對(duì)象向承接機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)的時(shí)效期間為二年，自其治療出院之日起計(jì)算，逾期不予以報(bào)銷(xiāo)。

　　承接機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保對(duì)象遞交完整的申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)資料起，十五個(gè)工作日內(nèi)完成二次報(bào)銷(xiāo)資料審核、結(jié)案，并將零星報(bào)銷(xiāo)資金撥付給待遇享受人或權(quán)益人。

　?。ㄒ唬┮徽臼郊磿r(shí)結(jié)算

　　一站式即時(shí)結(jié)算是指參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算登記時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)（結(jié)算系統(tǒng)）實(shí)施對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和二次報(bào)銷(xiāo)等記賬結(jié)算登記，并在發(fā)票上進(jìn)行呈現(xiàn)。二次報(bào)銷(xiāo)記賬減免款暫由醫(yī)院墊付，承接機(jī)構(gòu)每月在收到醫(yī)院結(jié)算報(bào)表且核對(duì)無(wú)誤后十個(gè)工作日內(nèi)跟定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　（二）零星報(bào)銷(xiāo)

　　零星報(bào)銷(xiāo)是指參保對(duì)象在出院時(shí)未能夠進(jìn)行一站式即時(shí)結(jié)算的，參保對(duì)象出院后，本人或其法定監(jiān)護(hù)人或其法定繼承人（限參保對(duì)象死亡）憑有關(guān)證件、資料到區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院二次報(bào)銷(xiāo)指定服務(wù)窗口或通過(guò)微信線上申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，應(yīng)提交的資料包括：

　　1.發(fā)票原件；

　　2.參保對(duì)象銀行卡或存折復(fù)印件；

　　3.參保對(duì)象身份證（未成年人提供戶口本和出生證亦可）原件及復(fù)印件（正反面）；

　　4.醫(yī)保結(jié)算單。

　　八、監(jiān)督管理

　　二次報(bào)銷(xiāo)資金由承接機(jī)構(gòu)實(shí)行專賬核算管理，專款專用。按保障年度計(jì)算支出率，二次報(bào)銷(xiāo)資金實(shí)際支出率低于100%，二次報(bào)銷(xiāo)資金剩余部分結(jié)轉(zhuǎn)到下一保障年度滾存使用；當(dāng)二次報(bào)銷(xiāo)資金年度支出率低于當(dāng)年籌集資金的60%時(shí)，則當(dāng)年度參保人二次報(bào)銷(xiāo)待遇予以延期一年；二次報(bào)銷(xiāo)資金實(shí)際支出率如超過(guò)應(yīng)匯繳資金的100%（含歷年結(jié)余資金），超出部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街）、承接機(jī)構(gòu)按1﹕1﹕1比例分擔(dān)。

　　區(qū)民政部門(mén)委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目服務(wù)執(zhí)行情況、項(xiàng)目運(yùn)作社會(huì)效應(yīng)及項(xiàng)目管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)，并由第三方機(jī)構(gòu)對(duì)上年度二次報(bào)銷(xiāo)服務(wù)質(zhì)量出具監(jiān)督評(píng)估報(bào)告和審計(jì)報(bào)告。合同服務(wù)期內(nèi)，運(yùn)營(yíng)管理資金分三期支付：首期50%于合同生效后三月內(nèi)支付；第二期40%于合同生效后六月支付；第三期10%于合同期滿三月內(nèi)，經(jīng)第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)督評(píng)估審計(jì)為合格或以上（含合格）后支付，不合格則不予支付。

　　承辦機(jī)構(gòu)年度零星報(bào)銷(xiāo)案件審核差錯(cuò)率不得高于總審核件數(shù)的1%，或不得高于賠付總金額的0.3%。

　　九、法律責(zé)任

　　參保對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取二次報(bào)銷(xiāo)資金的，由第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)停止其二次報(bào)銷(xiāo)，責(zé)令退回非法獲取的報(bào)銷(xiāo)資金；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　定點(diǎn)醫(yī)院不按規(guī)定用藥、診療，造成二次報(bào)銷(xiāo)資金流失或浪費(fèi)的，二次報(bào)銷(xiāo)不予結(jié)算；對(duì)不按規(guī)定提供二次報(bào)銷(xiāo)服務(wù)，情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保部門(mén)按相關(guān)規(guī)定處理。

　　從事二次報(bào)銷(xiāo)的工作人員有下列行為之一的，給予批評(píng)教育；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任：

　　1.不按規(guī)定受理二次報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，對(duì)符合條件的申請(qǐng)人故意簽署不同意享受二次報(bào)銷(xiāo)待遇意見(jiàn)的，或?qū)Σ环蠗l件的申請(qǐng)人故意簽署同意享受二次報(bào)銷(xiāo)待遇意見(jiàn)的；

　　2.玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠二次報(bào)銷(xiāo)資金的。

　　十、附則

　　本方案所稱定點(diǎn)醫(yī)院，是指廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院，或者符合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)規(guī)定的異地醫(yī)院。

　　本方案所稱基本醫(yī)療費(fèi)用，是指屬于國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但不含個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

　　本方案所稱“低收入困難家庭成員”是指《廣州市民政局關(guān)于開(kāi)展最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助工作的通知》（穗民規(guī)字〔2022〕3號(hào)）規(guī)定中的最低生活保障邊緣家庭成員及支出型困難家庭成員。

　　本方案所稱“其他保障（含商業(yè)保險(xiǎn)）”是指政府指導(dǎo)的穗歲康、銀齡安康等。

　　門(mén)特一類(lèi)疾?。喊ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性心功能不全、腦血管疾病后遺癥、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、肝豆?fàn)詈俗冃圆。ㄣ~代謝障礙）、淋巴結(jié)核、肌萎縮側(cè)索硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、阿爾茨海默氏病、癲癇、慢性腎功能不全（非透析治療）、慢性腎小球腎炎、肝硬化（含失代償期）、強(qiáng)直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、普拉德-威利綜合征。

　　門(mén)特二類(lèi)疾?。喊ǚ至亚楦行哉系K、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、慢性乙型肝炎、心房顫動(dòng)抗凝治療、艾滋病、活動(dòng)性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、小兒腦性癱瘓、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）、再生障礙性貧血、肺臟移植術(shù)后抗排異治療、肝臟移植術(shù)后抗排異治療、造血干細(xì)胞移植后抗排異治療、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、多發(fā)性硬化癥、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、惡性腫瘤（非放化療）、惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學(xué)治療及生物靶向藥物治療期間）、慢性腎功能不全（腹透治療）、慢性腎功能不全（血透治療）、血友病、家庭病床、急診留院觀察、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征、肢端肥大癥、肺動(dòng)脈高壓、C型尼曼匹克病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、糖尿病黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管、新冠病毒感染出院患者門(mén)診康復(fù)治療。

　　本方案如與上級(jí)最新規(guī)定不一致的，按上級(jí)最新規(guī)定執(zhí)行。

　　本方案自2025年1月1日起施行，有效期三年。

  公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)